Tabakentwöhnung: Anfrage zu Informationen und Termine Vorname Name Geburtsdatum (01.01.1970) Telefon / Mobilnummer Ich bin bereits Patient Ich bin bereits PatientJaNein E-Mail Ich möchte mich über Ihre Angebote zur Rauchberatung und Tabakentwöhnung informieren: Ich möchte mich über Ihre Angebote zur Rauchberatung und Tabakentwöhnung informieren: Ja, bitte nehmen Sie mit mir telefonischen Kontakt auf. Bitte geben Sie an, wie Sie am besten erreichbar sind: Mo–Fr, Uhrzeit von / bis Ich möchte mich für eine Einzelberatung (45 min) bei Herrn Dr. Rupp anmelden und bitte um Terminvereinbarung. Ich möchte mich für eine Einzelberatung (45 min) bei Herrn Dr. Rupp anmelden und bitte um Terminvereinbarung. Ja, bitte machen Sie mit mir einen Termin aus. Tabakentwöhnung: Bitte geben Sie hier Ihre Terminwünsche an (Mo-Fr, Uhrzeit von / bis) Bitte nehmen Sie mich in Ihre Liste auf und kontaktieren Sie mich zum nächsten Start des 6-Wochen-Kurses Bitte nehmen Sie mich in Ihre Liste auf und kontaktieren Sie mich zum nächsten Start des 6-Wochen-Kurses Ja, ich habe Interesse am 6-Wochen-Kurs Mit dem Markieren des Kontrollkästchens erklären Sie sich mit der Erhebung und Speicherung der von Ihnen angegebenen Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Beantwortung Ihrer Anfrage gemäß unserer Datenschutzerklärung einverstanden. Ihre Einwilligung können Sie jederzeit einfach per E-Mail an info@lunge-stuttgart.de widerrufen. Mit dem Markieren des Kontrollkästchens erklären Sie sich mit der Erhebung und Speicherung der von Ihnen angegebenen Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Beantwortung Ihrer Anfrage gemäß unserer Datenschutzerklärung einverstanden. Ihre Einwilligung können Sie jederzeit einfach per E-Mail an info@lunge-stuttgart.de widerrufen. Ja, ich bin einverstanden 1 + 13 = Anfrage absenden